Diferencias entre HMO y PPO y uso de seguro médico en otros estados

En cumplimiento con ACA, también conocido como Obamacare, casi todas las personas que residen habitualmente en EE.UU. deben tener seguro médico. A la hora de comprarlo surge la duda de si es mejor contratar un HMO o un PPO y de ese seguro cubre accidentes y enfermedades cuando viaja a otros estados.

La importancia de elegir un buen seguro médico y tener la cobertura geográfica que necesita es importante no solo desde el punto de vista de la salud sino también del económico. Según un informe reciente de la Fundación de la Familia Kaiser, uno de cada cuatro estadounidenses entre 18 y 65 años tiene problemas para pagar las facturas médicas, pesar de tener seguro médico y sería la principal causa de bancarrota en el país.

Este artículo se propone ayudar a evitar esos graves problemas explicando qué es un HMO y un PPO, las ventajas de cada uno y, finalmente, qué ocurre si se viaja a otro estado se produce un accidente o surge una enfermedad y se debe buscar asistencia médica.

También aspira despejar la duda de qué hay que hacer si se tiene un PPO o un HMO pero se desea recibir tratamiento en un hospital en otro estado o consultar con un especialista para obtener una segunda opinión en un estado diferente al de residencia. Finalmente, también se alude a los riesgos son las opciones para seguros médicos para migrantes indocumentados y turistas extranjeros.

¿Qué significa HMO y PPO en seguro médico de EE. UU..?

Las aseguradoras médicas ofrecen variaciones de diferentes tipos de contratación de seguros. Las principales son las organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglés) o las organizaciones de proveedores preferidos (PPO, por sus iniciales en inglés).

Las aseguradoras contratan servicios profesionales con médicos, enfermeras, laboratorios, hospitales, farmacias, etc., yHMO y PPO se refieren al tipo de contrato con el que asegurado va a relacionarse con esos profesionales o servicios sanitarios.

El HMO o el PPO puede ser proporcionado por la empresa para la que se trabaja o comprado directamente por el asegurado, ya que en muchos casos las empresas no dan seguro médico a sus empleados.

Sin embargo, entre las que sí lo dan, frecuentemente brindan a los empleados la posibilidad de elegir entre diferentes tipos de HMO y PPO.

Información básica sobre los HMO

La contratación de un HMO da derechoun elegir médico de atención primaria, que puede ser un internista o un médico de familia y también un pediatra. En algunos casos, un ginecólogo dentro de la red de profesionales contratados, conocido en inglés como red.

Esos médicos son el primer punto de contacto con el paciente y se les conoce por el nombre PPC, que son sus iniciales en inglés. Son lo que se conoce como PPC, por sus iniciales en inglés. Eso significa que en caso de enfermedad o consulta primero hay que cerrar una cita con el PPC.

El médico decide si necesita análisis, rayos, otros procedimientos o un médico especialista dentro de la red de servicios médicos dentro de ese HMO. Si ese es el caso, entregue un volante o referencia, en inglés se conoce como remisión.

Si se acude a un profesional o laboratorio fuera de la red, se tendrá que pagar todo o casi todoel gasto ocasionado por esa visita. Salvo en casos muy concretos, como la red de HMO no tenga quien realice un procedimiento determinado, técnica o carezca de especialista. En este punto es recomendable leer y tener claras todas las condiciones particulares de cada contrato de seguro médico.

En caso de emergencia se puede ir a cualquier médico. Pero leer bien y entender claramente lo que en cada caso se considera una emergencia porque si el seguro no lo considera así, el paciente acabará pagando por el servicio.

En cuanto a los pagos, hay que hacer frente al co-pago cada vez que se va al médico, servicios extra, ingresos hospitalarios o medicinas. Están todos especificados en el contrato.

Información básica para entender qué es un PPO

En elPPO no se necesita tener un médico de cabecera, lo que en el HMO se conoce como PPC. El paciente puede ir a cualquier médico dentro de la red de profesionales preferidos.